Sinistralidade em planos de saúde: como funciona?

Controlar a sinistralidade nos planos de saúde é uma função primordial do RH das empresas que oferecem esse benefício aos seus funcionários, uma vez que ela está ligada diretamente ao reajuste anual do preço do plano. 

Mas nem todo mundo sabe o que é sinistralidade, como ela afeta os planos de saúde e quais são os fatores que a influenciam.

Neste artigo, vamos apresentar o conceito de sinistralidade, explicar como ela é calculada e o que tem a ver com o valor pago mensalmente à operadora do plano. Também vamos apontar algumas estratégias para diminuir a sinistralidade e, consequentemente, o impacto do reajuste dos planos de saúde empresariais. Acompanhe!

O que é sinistralidade?

Sinistralidade é a relação entre os gastos que a operadora do plano de saúde teve com procedimentos médicos realizados pelo usuário e o valor que ela recebeu (o chamado prêmio). Ela é definida pelo índice de sinistralidade, que é medido a partir de 0%.

Esse conceito é importante pois, cada vez que um paciente vai a uma consulta médica ou ao pronto-socorro, faz um exame ou passa por uma cirurgia, isso gera um custo para a operadora. Quando a operadora recebe de mensalidade menos do que paga pelos procedimentos, é um ponto de atenção.

Para calcular a sinistralidade, basta dividir o valor do sinistro (as despesas médicas) pelo valor do prêmio (mensalidade do plano de saúde) e multiplicar o resultado por 100, usando a seguinte fórmula:

Sinistralidade (%) = (sinistro / prêmio) x 100

Exemplo: 

Sinistro = 100 

Prêmio = 50

Sinistralidade = (100 / 50) x 100

Ou seja, sinistralidade de 200% (cenário ruim).

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Como a sinistralidade afeta o reajuste dos planos de saúde?

Anualmente, o valor dos planos de saúde é reajustado, seguindo a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). E a sinistralidade impacta o cálculo do reajuste, uma vez que existe uma correlação entre seu aumento e a necessidade de reajustes mais expressivos, já que os custos da operadora do plano são mais altos e isso precisa ser repassado aos clientes.

Por exemplo, se durante um ano o beneficiário de um plano de saúde corporativo tiver feito vários exames complexos e passado por uma cirurgia, sem dúvida isso aumentará a sinistralidade e, no ano seguinte, o reajuste será maior. Já se o uso for menor, apenas com os exames e consultas necessários, a sinistralidade será reduzida e, consequentemente, o reajuste também.

Fatores que influenciam a sinistralidade

Talvez você esteja se perguntando quais outros fatores que fazem com que a sinistralidade do plano de saúde seja alta ou baixa. Existem diversas variáveis que influenciam a sinistralidade, e algumas das principais são as seguintes:

Idade e perfil dos beneficiários

A faixa etária e as condições de saúde dos beneficiários do plano têm uma relação direta com a sinistralidade. Em geral, pessoas mais velhas e/ou com a saúde mais fragilizada (como doenças crônicas, por exemplo) usam mais os serviços do plano, o que aumenta a sinistralidade. É por isso que normalmente o plano de pessoas com esse perfil é mais caro.

Frequência de uso dos serviços de saúde

A frequência de uso dos serviços de saúde, como a realização de exames e consultas médicas, internações e outros tratamentos também pode afetar o índice de sinistralidade. Afinal, todos esses procedimentos têm um custo, e alguns deles podem ser bem elevados, impactando o prêmio do plano de saúde.

Custos dos serviços

Os custos dos serviços também estão intimamente relacionados à sinistralidade. Hoje, com os avanços tecnológicos e a intensa pesquisa na área de saúde, felizmente temos tratamentos muito modernos. Só que esses novos tratamentos, em geral, são muito caros, o que afeta os custos e, consequentemente, a sinistralidade.

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Estratégias para reduzir a sinistralidade em planos de saúde

São muitos os fatores que contribuem para uma sinistralidade alta. Mas existem também estratégias eficientes para diminuir os custos do plano de saúde e reduzir a sinistralidade. Veja quais são elas:

Programas de promoção de saúde e bem-estar

Programas de incentivo à prática de atividades físicas, à adoção de hábitos mais saudáveis (como parar de fumar, por exemplo) e a uma alimentação mais saudável podem reduzir bastante a incidência de problemas de saúde que forcem os beneficiários a usarem muito o plano e, consequentemente, aumentar a sinistralidade.

Além disso, promover campanhas de vacinação também é importantíssimo para manter os funcionários de sua empresa saudáveis, de modo que não precisem recorrer tanto a procedimentos médicos. Assim, a sinistralidade diminui.

Uso da telemedicina e da tecnologia

A redução de custos operacionais e o incentivo ao uso consciente dos serviços de saúde podem reduzir a sinistralidade em planos de saúde. Nesse sentido, pode valer a pena incentivar o uso da tecnologia e da telemedicina para diminuir os custos e, consequentemente, a sinistralidade.

Negociação com a corretora de seguros

Negociar com a corretora de seguros é outra medida que sua empresa pode tomar para ajudar a reduzir o impacto da sinistralidade no reajuste dos planos de saúde empresariais.

Educação e conscientização dos beneficiários

O RH da empresa também pode educar e conscientizar os beneficiários a respeito da necessidade de usar racionalmente os serviços de saúde. Por exemplo, muitas vezes não é preciso ir ao pronto-socorro e sim marcar uma consulta médica, que tem um custo menor e, geralmente, é uma medida mais efetiva. Esse uso consciente pode reduzir significativamente a sinistralidade em planos de saúde.

Programa de segunda opinião médica

Por fim, ter o hábito de pedir uma segunda opinião médica é algo que pode fazer toda a diferença na sinistralidade, sobretudo no que diz respeito a procedimentos caros e invasivos como cirurgias. Isso porque, muitas vezes, as vilãs da sinistralidade são as cirurgias, que oneram muito as operadoras de planos de saúde.

É comum que existam tratamentos alternativos às cirurgias. Por isso, é importante sempre ir atrás de uma segunda opinião antes de partir para a solução mais invasiva – não só isso diminui a sinistralidade, como também evita submeter o paciente a procedimentos invasivos sem real necessidade.

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Com medidas simples, é possível diminuir a sinistralidade do plano de saúde e diminuir os custos na hora do reajuste. Na Genoa Seguros, sempre estamos dispostos a negociar com os clientes para encontrar as melhores soluções para sua empresa.

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